FORMULARIO DE ATENDIMENTO

Nome paciente:

UNIDADE DE ATENDIMENTO (ESCOLHE UMA) :

CONSULTA DE SISTEMA SUBSTITUTIVO

IDADE:  
DIA: HORA:

Peso (kg):   TEMP(°C)



QUEIXA PRINCIPAL



EXAME CLINICO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO APLICADO:

PRESCRIÇÃO DE REMEDIOS:

 

EXAMES:

HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS
GLICEMIA (GLICOSE EM JEJUM)
DEXTRO CAPILAR
PROTEINA C REATIVA
URINA I
UROCULTURA
ANTIBIOGRAMA URINARIA
NS1 DENGUE
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL HDL
COLESTEROL LDL
TRIGLICÉRIDES
COLESTEROL VLDL
SÓDIO SÉRICO
POTÁSSIO SÉRICO
CREATININA
URÉIA
ÁCIDO URICO
TGO
TGP
BILIRRUBINAS SÉRICAS (TOTAL, DIRETA E INDIRETA)
TSH
T4 LIVRE
T3 TOTAL
TIREOGLOBULINA
TITULO ANTICORPOS ANTI-TIREOGLOBULINA
PESQUISA DE LARVAS NAS FÉZES
ANTIGENO HBS (HEPATITE B)
ANTICORPOS ANTI-HEPATITE VIRAL C
ANTICORPOS ANTI-HBS
SOROLOGIA HIV
PSA - ANTÍGENO PROSTATICO
CURVA GLICÊMICA
TESTE DE TOLERÂNCIA Á GLICOSE (TTGO)
RETICULÓCITOS (CONTÁGEM)
FSH (HORMÔNIO FOLICULOESTIMULANTE)
LH (HORMÔNIO LUTEINIZANTE)
PROLACTINA
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
FATOR RH (RHESUS)
TIPAGEM SANGUÍNEA A-B-O
TOXOPLASMA IGG
TOXOPLASMA IGM
RUBÉOLA IGG
RUBÉOLA IGM
DIMERO-D SÉRICO
AMILASE SERICA
CÉLULAS LE (LUPICAS)
ANTICORPOS ANTINUCLEARES (ANA)
ANTICORPOS ANTI-DNA NATIVO
ANTICORPOS ANTI-SM
ANTICORPOS ANTICARDIOLIPINA IGG E IGM
ANTICOAGULANTE LÚPICO
ANTICORPOS ANTI-LA/SSB
ANTICORPOS ANTI-RO/ SSA
ANTICORPOS ANTI-RNP
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
TESTE DE COOMBS DIRETO
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)
ALBUMINA SERICA